Unser Anamnese-Auskunftsformular

Füllen Sie bitte dieses Formular mit Ihren Gesundheitsangaben aus.
Das erspart das Ausfüllen in der Praxis und Sie können ohne Verzögerung zu Ihrer ersten Behandlung bei uns.
Bitte füllen Sie für jeden Mitversicherten , der in unserer Praxis eine Behandlung erfahren soll, einen zusätzlichen Bogen aus und markieren Sie diesen als "Mitversichert".
Eine mitversicherte Person ist jemand, die in einem Vertrag Schutz genießt, aber den Vertrag nicht selbst unterschrieben hat. Sie ist kein direkter Vertragspartner, profitiert aber von den Leistungen.
Eine mitversicherte Person ist jemand, die in einem Vertrag Schutz genießt, aber den Vertrag nicht selbst unterschrieben hat. Sie ist kein direkter Vertragspartner, profitiert aber von den Leistungen.
Dieses Datenblatt dient Ihrer Gesundheit und Sicherheit . Bitte lesen Sie ihn gut durch und füllen ihn sorgfältig aus. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, die Behandlung Ihres Gesundheitszustandes optimal anpassen zu können.
Wohnort
Wünschen Sie eine Erinnerung zur Vorsorgeuntersuchung?*

Bestehen oder bestanden bei Ihnen die folgende Krankheiten, Beschwerden, Befunde?

Hoher Blutdruck*
Lebererkrankung/Hepatitis A;B;C*
Zuckerkrankheit(Diabetes)*
Blutgerinnungsstörung*
Psychische Probleme*
Nervenerkrankung*
Nierenerkrankung*
Anfallsleiden(Epilepsie)*
Immunschwäche(HIV/AIDS)*
Osteoporose*
Augenerkrankung*
Rheuma/rheumatisches Fieber*
Magen-/Darmerkrankung*
Schilddrüsenerkrankung*
Lungenerkrankung (Asthma)*
Leiden Sie unter einer Herzerkrankung?*
Leiden Sie unter Allergien?*
Liste der Auslöser.
Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht?*
Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Waren Sie vor kurzem oder sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?*
Besteht eine Schwangerschaft?*
Wurden im letzen Jahr zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht?*
Machen sie derzeit eine Bisphosphonattherapie? (Osteoporose-, Krebstherapie)?*
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein, wie z.B. Marcumar, Pradaxa, Xarelto, Eliquis, ASS*
Traten jemals Komplikationen bei zahnärztlichen Behandlungen auf?*
Benötigen Sie vor zahnärztlichen Eingriffen eine Antibiotikaprophylaxe?*
Haben Sie im Moment Zahnschmerzen?*
Haben Sie überempfindliche Zahnhälse?*
Leiden Sie unter häufigem Erbrechen/Sodbrennen/Aufstoßen?*
Trat nach einer Zahnentfernung eine Nachblutung auf?*
Haben/hatten Sie Verletzungen im Kiefer- Gesichtbereich?*
Haben Sie die Spritze beim Zahnarzt bisher gut vertragen?*
Wurde bei Ihnen eine Zahnbehandlung im Zusammenhang mit einem Allgemeinleiden durchgeführt?*
Sind Sie Raucher?*
Welche zahnmedizinischen Probleme liegen vor Ihnen bzw. welche Erkrankung befürchten Sie?*

Fragen zur Funktion von Gebiss und Zähnen:

Haben Sie die Neigung mit den Zähnen zu knirschen/pressen?*
Haben Sie Angewohnheiten, wie Zungenpressen oder Wangenbeißen?*
Ist Ihre Kaumuskulatur oft verspannt?*
Sind bestimmte Kieferbewegungen schmerzhaft oder eingeschränkt?*
Datenschutzhinweis: Ich willige ein, dass meine Angaben aus diesem Formular zur Beantwortung meiner Anfrage verarbeitet werden.*

Wer wir sind

Um dem Anspruch, hervorragender Beratung und Behandlung in der Zahnheilkunde gerecht zu werden, ist in unserer Zahnarztpraxis das modernste Material und die stets aktuellste Behandlungstechnik so selbstverständlich wie die Zeit und die Ruhe, mit der wir unseren Patienten begegnen.

Favoriten

Zahnarztangst

Prophylaxe

Zahnerhaltung

Termin Vereinbarung

Kontakt

Ulrich Finzler

Frankenstraße 2

56068 Koblenz

0261 - 32248
0261 - 34971

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